Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Mobilisasi

PT : Akper Yappi Sragen .... Just do Care 

Posted By : Intan Nur

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI

 

 

  

Disusun oleh :

Nama  : Intan Nur Khasanah

Nim     : 13021

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2014

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN MOBILISASI

1.      PENGERTIAN MOBILITAS & IMOBILITAS

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).

        Mobilitas fisik yaitu keadaan keika tseseorang mengalami atau bahkan beresiko mengalami keterbatasan fisik dan bukan merupakan immobile (Doenges, M.E, 2000)

Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).

        imobilisasi adalah suatu pembatasan gerak atau keterbatasan fisik dari anggota badan dan tubuh itu sendiri dalam berputar, duduk dan berjalan, hal ini salah satunya disebabkan oleh berada pada posisi tetap dengan gravitasi berkurang seperti saat duduk atau berbaring (Susan J. Garrison, 2004).

2.      ANATOMI FISIOLOGI MUSKOLOSKELETAL

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik.

Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:

- Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas

-Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya.

-Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan dengan ligamen atau membran.

-Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen oleh membran sinovial.

-Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago.

-Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang.

-Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler.

-Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh

-Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentu

dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara

berkesinambungan.

a.       Koordinasi Pergerakan tubuh

                Otot ialah Jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi, dan dengan jalan demikian maka gerakan terlaksana. Otot terdiri atas serabut silindris yang mempunyai sifat yang sama dengan sel dari jaringan yang lain, semua ini di ikat menjadi berkas – berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsure kontraktil ( Evelyn C Pearce, 2002 ).

b.      Sistem Skeletal

            Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Dingah osteon terdapat kapiler. Disekeliling kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamela. Tulang diselimuti dibagian luar oleh membran ibrus padat dinamakan periosteum.Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai temat pelekatan tendon dan lugamen ( Brunner & Suddart, 2002).

3.      JENIS MOBILITAS

1. Mobilitas Penuh

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas.

2. Mobilitas Sebagian

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan adanya suatu batasan dan tidak mampu bergerak secara bebas yang dikarenakan oleh adanya gangguan syaraf motorik dan sensorik pada area tubuh.  (A.Aziz Alimul, 2005)

4.      FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILITAS

Menurut Tarwoto dan wartonah (2004), faktor2 yg mempengaruhi mobilitas antara lain:

a.       Tingkat Perkembangan Tubuh

Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuro muskuler dan tubuh secara proposional, postu, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara optimal.

b.      Kesehatan Fisik

Penyakit, cacat tubuh dan imobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh.

c.       Keadaan Nutrisi

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahn otot, dan obsitas dapat menyebabkan pergerakan kurang bebas.

d.      Emosi

Rasa aman, nyaman dan gembira, sedih dapat mempengaruhi aktivitas tubuh seseorang.

e.      Kelemahan Skeletal dan Neuromuskuler

Adanya abnormal postur seperti scoliosis, lordosis, dan kiposis dapat mempengaruhi pergerkan.

f.        Pekerjaan.

5.      EFEK FISIOLOGIS & PSIKOLOGIS IMMOBILITAS

a.      EFEK FISIOLOGIS PERUBAHAN MOBILISASI

Apabila ada perubahan mobilisasi, setiap system tubuh beresiko terjadi

gangguan. Tingkat keparahan tergantung pada umur klien dan kondisi kesehatan

secara keseluruhan, serta tingkat imobilisasi yang di alami.

1)    Perubahan Metabolik.

a) Sistem endokrin merupakan produksi hormon sekresi kelenjar,

mempertahankan dan mengatur fungsi vital seperti :

(1) respon terhadap stress dan cedera 

(2) pertumbuhan dan perkembangan 

(3) reproduksi

(4) metabolisme energy

b) Perubahan  sistem  respirator. 

Klien pasca operasi berisiko tinggi mengalami koplikasi paru-paru.

Komplikasiparu-paru yang paling umum adalah atelektasis dan pneumonia hipostatik. Pada atelektasis bronkiolus menjadi tertutup oleh adanya sekresi.

c)    Perubahan  Sistem Kardiovaskuler. 

Sistem kardiovaskuler juga dipengaruhi oleh imobilisasi. Ada tiga perubahan utama yaitu hipotensi ortostatik, peningkatan kerja jantung dan pembentukan thrombus.

d)   Perubahan Sistem  muskuloskeletal.

Pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilisasi permanen. Keterbatasan mobilisasi mempengruhi otot klien melalui kehilangan daya tahan penurunan masa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh lain dari keterbatasan mobilisasi yang mempengaruhi sistem skeletal adalah gangguan metabolisme kalsium danj gangguan metabolisme sendi.

e)    Perubahan Eliminasi Urine.

Eliminasi urine klien berubah oleh karena adanya imobilisasi pada posisi tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk kedalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. Jika klien dalam recumbent atau datar, ginjal dan ureter membentuk garis datar seperti pesawat. Ginjal yang membentuk urine harus masuk kedalam kandung kemih melawan gaya gravitasi (Perry & Potter, 2005).

b.      EFEK PSIKOLOGIS PERUBAHAN MOBILISASI

Mobilisasi menyebabkan respons emosional, intelektual, sensorik, dan sosiokultural. Perubahan status emosional biasa terjadi bertahap. Bagaimana pun juga lansia lebih rentan terhadap perubahan-perubahan tersebut, sehingga perawat harus mengopserfasi lebih dini. Perubahan emosional paling umum adalah deperesi, perubahan perilaku, perubahan siklus tidur bangun dan gangguan koping (Potter & Potter, 2005).

6.      GANGGUAN FUNGSI MOBILITAS

a.       Gangguan Muskulusskeletal

Osteoporosis, Atropi, kekuatan otot yang menurun

b.      Gangguan kardiovaskuler

Beban kerj jantung naik, Hipotensi orthostatic

c.       gangguan Respirasi

Penurunan gerak pernapasan (Tarwoto & Wartonah, 2004).

7.      ASUHAN KEPERAWATAN

a.      PENGKAJIAN

Riwayat Kesehatan

1)      Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan / gangguan dalam mobilitas dan imobilitas.

2)      Riwayat Keperawatan Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas

3)      Riwayat Keperawatan Keluarga

Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada atau tidaknya riwayat alergi, stroke, penyakit jantung, diabetes melitus.

b.      Pemeriksaan Fisik

a.      TTV

a)      TD

b)      Nadi

c)       RR

b.      Ekstermitas

a)      Kelemahan

b)      Gangguan sensorik

c)       Tonus otot dan kekuatan otot

d)      Kemampuan jalan dan berdiri

c.       Tingkat kesadaran

d.      Postur atau bentuk tubuh

a)      Scoliosis

b)      Kiposis

c)       Lordosis

d)      Cara berjalan

e.      Pemeriksaan Radiologi : Menentukan lokasi / Luas

f.        Pemeriksaan Laboratorium

g.        Hb

h.      Leukosit

i.         Hematrokit

j.        Trombosit

                                                                                                                 ( Tarwoto Wartonah, 2004)

k.       Mengkaji  fungsional klien

TINGKAT AKTIVITAS/ MOBILITAS	KATEGORI
0	Mampu merawat sendiri secara penuh
1	Memerlukan penggunaan alat
2	Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3	Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4	Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

        Derajat kekuatan otot

SKALA	PERSENTASE KEKUATAN NORMAL (%)	KARAKTERISTIK
0	0	Paralisis sempurna
1	10	Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2	25	Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3	50	Gerakan yang normal melawan gravitasi
4	75	Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5	100	Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

c.       PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1)        Pemeriksaan Ronsen  

Menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.

2)        Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI 

Memperlihatkan fraktur juga dapatdigunakan untuk -mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

3)        Arteriogram     :

Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.

4)        Hitung jumlah, komposisi dan volume darah 

Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun(perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel).Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.

5)        Kreatinin        

Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

6)        Profil koagulasi

Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, trafusi mutipes,atau

cedera hati.

d. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

2)  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan sensori persepsi.

3)  Defisit perawatan diri berhubungan dengan  Kerusakan neurovaskuler (Tarwoto & Wartonah, 2003)

e. Perencanaan Intervensi

1)  Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum

No	Diagnosa Keperawatan (NANDA)	Tujuan Keperawatan ( NOC )	Rencana Tindakan (NIC )
	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum	Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam : - Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas. - Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan perubahan ECG - Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas. - Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahan	Managemen Energi - Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan - Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas. - Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas. - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat. - Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi. - Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri. - Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau - Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi. - Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan. Terapi Aktivitas - Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi. - Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat. - Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal, sesuai kebutuhan. - Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat - Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi

2)  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : Kerusakan sensori persepsi.

No	Diagnosa Keperawatan (NANDA)	Tujuan Keperawatan ( NOC )	Rencana Tindakan (NIC )
	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : Kerusakan sensori persepsi.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan: - Mampu mandiri total - Membutuhkan alat bantu - Membutuhkan bantuan orang lain - Membutuhkan bantuan orang lain dan alat - Penampilan posisi tubuh yang benar - Pergerakan sendi dan otot - Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda	Latihan Kekuatan - Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin Latihan untuk ambulasi - Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga. - Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker - Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman. Latihan mobilisasi dengan kursi roda - Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya. - Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh - Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kerusakan neurovaskuler

No	Diagnosa Keperawatan (NANDA)	Tujuan Keperawatan ( NOC )	Rencana Tindakan (NIC )
	Defisit perawatan diri berhubungan dengan :Kerusakan neurovaskuler	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama... x24 jm Klien mampu : - Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian, toileting, makan-minum, ambulasi - Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa kecemasan - Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh - Mempertahankan kebersihan area perineal dan anus - Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri - Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu - Mengosongkan kandung kemih dan bowel	Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penil/vulva, rambut, kulit - Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus - Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi - Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu - Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit. Bantuan perawatan diri : berpakaian - Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri - Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian Bantuan perawatan diri : Makan-minum - Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan - Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien - Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan Bantuan Perawatan Diri: Toileting - Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia),kognitif(menahan untuk toileting), fisik (kelemahan fungsi/ aktivitas) - Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi selama toileting - Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau - Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur

DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul (2005), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I. Jakarta : Salemba Medika.

Brunner, L dan Suddarth, D. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (H.Kencana,A.Hartono, M. Ester, Y.Asih, Terjemah). (Ed.8) Vol 1. Jakarta : EGC

Dangoes, E, Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Editor Ester Monika,

Yasmin. Jakarta : EGC

Mubarak, Wahit Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori Dan. Aplikasi

Dalam Praktik. Jakarta : EGC

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika

Pearce, C. Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedic. Jakarta : PT.Gramedia Pustaka Utama.

Potter, P.A dan Perry,A,G. (2005). Buku Ajar Fundalmental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4 Volume 1. Jakarta : EGC.

Susan J. Garrison, (2004), Dasar-dasar Terapi dan Latihan Fisik. Jakarta : EGC

Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Jakarta Salemba Medika.

Tarwoto dan Wartonah, 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi Pertama. Jakarta : Salemba Medika.