KASUS NUTRISI sebagai kebutuhan Dasar manusia

Dosen : Bu Septy Nuraini

Silabus : KDM (Kebutuhan Dasar Manusia)

PT : akper yappi sragen

Oleh : Intan Nur (Indi)

KASUS NUTRISI
Sebagai Kebutuhan Dasar Manusia

Anak D (2 tahun) dirawat di ruang bedah RSU:

1.      Keluhan utama: Pasien post pull trough hari keenam, luka lembab, tidak ada darah dan pus yang keluar

2.      Riwayat keluhan saat ini: pasien megakolon post kolostomi bulan Februari 2011 di RSU

3.      Keadaan umum

Kesadaran : CM, Nadi : 100x/mnt, RR:22x/mnt, Suhu:37⁰C, BB: 11,2 kg, PB: 84 cm, Lingkar kepala: 47 cm; LLA: 15 cm

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Kepala : mesochepal, rambut hitam, bersih, distribusi merata

b.      Mata    : simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tak ada edema palpebra, pupil isokor, reflek cahaya positif

c.       Telinga : Simetris, bentuk normal bersih, tidak ada discharge, tidak ada tanda-tanda radang

d.      Hidung : simetris, bentuk normal, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip, mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda radang

e.       Mulut   : simetris, bibir lembab, lidah dan gigi bersih

f.       Leher   : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g.       Dada    : Simetris, pergerakan sesuai irama pernafasan, tidak ada keterlambatan gerak, tidak ada retraksi dinding dada

h.      Paru     : Perkusi à sonor, Auskultasià vesikuler

i.        Jantung            : S1-S2 murni

j.        Abdomen         : terdapat luka bekas penutupan kolostomi, kondisi balutan bersih, tidak terdapat perembesan cairan, tidak ada nyeri tekan, supel, peristaltic 15x/mnt

k.      Genitalia          : terdapat kolon yang ditarik keluar dari anusnya, tidak ada pus, tidak ada darah yang keluar, stump lembab

l.        Musculoskeletal : terpasang infuse KAEN 3B 920 cc/24 jam, kekuatan otot baik, gerakan kuat

m.    Neurologi         : tidak ada kelainan neuologis

5.      Data tambahan

a.       Diit      : TKTP, porsi makan tidak habis

b.      Pengobatan      :

-          Infus KAEN 3B : amiparen = 920 cc:130 cc/24 jam

-          Cefotaxim 2x500mg

-          Metronidazole 3x110 mg

-          Kalnex 2x1/3A

-          Semprot betadine encer

c.       Lab (pemeriksaan post op hari ke-1)

-          WBC          : 8,7 x 103/µL

-          RBC           : 3,5 x 106/µL

-          HGB          : 10 gr/dl

-          HCT           : 30%

-          PLT            : 335 x 103/µL

-          TP              : 5,7 gr/dl

-          Alb                        : 3,0 gr/dl

-          Na              : 135,1 mmol/dl

-          K               : 4,41 mmol/L

-          Cl               : 107,7 mmol/L

6.      Masalah aktif medis

Megakolon post operasi pull through

TUGAS

1.      Identifikasi pengkajian yang telah dilakukan dan yang perlu dilengkapi oleh perawat di Ruang Bedah Anak! (Isikan sesuai lembar yang tersedia)

2.      Tetapkan diagnose keperawatan, dan tentukan diagosa prioritas dan rencana keperawatannya!

3.      Tentukan prosedur keperawatan prioritas yang perlu dilakukan pada kasus diatas!

Case 2

Ny. A (38 tahun) dirawat di RSU hari ke-1:

1.      Keluhan utama: pasien dengan gangguan komunikasi

2.      Riwayat keluhan saat ini: pasien gangguan perilaku dd infeksi

3 bulan yang lalu OS mulai sulit diajak komunikasi, bicara ngelantur. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit OS sering pelupa hanya ingat peristiwa yang dulu-dulu. OS sulit makan dan minum dirawat di rumah sakit dengan depresi selama 12 hari (awal maret) BLPL dengan Tx Clozaril 2 x 25 mg, Tilsan 2 x 25 mg, neurodex 2x1

2HSMRS OS KU lemah tidak mau makan, minum kurang, bicara makin tak nyambung dan demam

3.      Keadaan umum

Kesadaran : sulit dinilai, TD: 140/70mmHg, Nadi : 84x/mnt, RR:18x/mnt, Suhu:37,2⁰C, BB: 43 kg, PB: 157 cm, LLA: 24 cm

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Kepala : mesochepal, rambut hitam, bersih, distribusi merata

b.      Mata    : simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tak anemis, tak ada edema palpebra, pupil isokor, reflek cahaya positif

c.       Telinga : Simetris, bentuk normal bersih, tidak ada discharge, tidak ada tanda-tanda radang

d.      Hidung : simetris, bentuk normal, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip, mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda radang

e.       Mulut   : simetris, bibir lembab, lidah dan gigi bersih

f.       Leher   : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g.       Dada    : Simetris, pergerakan sesuai irama pernafasan, tidak ada keterlambatan gerak, tidak ada retraksi dinding dada

h.      Paru     : Perkusi à sonor, Auskultasià vesikuler

i.        Jantung            : S1-S2 murni

j.        Abdomen         : tidak ada nyeri tekan, supel, peristaltic 15x/mnt

k.      Musculoskeletal : terpasang infuse Asering, gerakan lemah

5.      Data tambahan

a.       Diit      : plan TKTP, makanan cair perNGT

b.      Pengobatan      :

-          Infus Asering 20 tpm

-          Injeksi ranitidine 2 x50 mg

-          Acyclovir 5x400 mg

c.       Lab (pemeriksaan hari ke-1)

-          WBC          : 6,68 x 10-3/µL

-          RBC           : 4,32 x 10-6/µL

-          HGB          : 10,4 gr/dl

-          HCT           : 33,8%

-          PLT            : 156 x 103/µL

-          TP              : 6 gr/dl

-          Alb                        : 3,2 gr/dl

-          Na              : 134 mmol/dl

-          K               : 5,09 mmol/L

-          Cl               : 106,8 mmol/L

6.      Masalah aktif medis

Gangguan perilaku dd infeksi

TUGAS

1.      Identifikasi pengkajian yang telah dilakukan dan yang perlu dilengkapi oleh perawat di Ruang Bedah Anak! (Isikan sesuai lembar yang tersedia)

2.      Tetapkan diagnose keperawatan, dan tentukan diagosa prioritas dan rencana keperawatannya!

3.      Tentukan prosedur keperawatan prioritas yang perlu dilakukan pada kasus diatas!

Case 3

Tn D (46 tahun) rawat inap R.Dahlia RSU hari-1:

1.      Keluhan utama: pasien dengan mual muntah

2.      Riwayat keluhan saat ini: pasien dispepsia di RSU

3.      Keadaan umum

Kesadaran : CM, TD: 130/80 mmHg, Nadi : 94x/mnt, RR:20x/mnt, Suhu:36,8⁰C, BB: 42 kg, PB: 159 cm, LLA: 25 cm

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Kepala : mesochepal, rambut hitam, bersih, distribusi merata

b.      Mata    : simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tak ada edema palpebra, pupil isokor, reflek cahaya positif

c.       Telinga : Simetris, bentuk normal bersih, tidak ada discharge, tidak ada tanda-tanda radang

d.      Hidung : simetris, bentuk normal, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip, mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda radang

e.       Mulut   : simetris, bibir kering

f.       Leher   : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g.       Dada    : Simetris, pergerakan sesuai irama pernafasan, tidak ada keterlambatan gerak, tidak ada retraksi dinding dada

h.      Paru     : Perkusi à sonor, Auskultasià vesikuler

i.        Jantung            : S1-S2 murni

j.        Abdomen         : nyeri tekan, peristaltic 10x/mnt

k.      Musculoskeletal :kekuatan otot 3, lemah

5.      Data tambahan

a.       Diit      : TPN

b.      Pengobatan      :

-          Infus asering : amiparen selang seling

-          Ranitidine 2x50mg

-          Amoxiciline

c.       Lab (pemeriksaan hari ke-1)

-          WBC          : 9 x 10-3/µL

-          RBC           : 3,5 x 10-6/µL

-          HGB          : 9 gr/dl

-          HCT           : 30%

-          PLT            : 335 x 103/µL

-          TP              : 5 gr/dl

-          Alb                        : 3 gr/dl

-          Na              : 130,2 mmol/dl

-          K               : 4,24 mmol/L

-          Cl               : 103,6 mmol/L

6.      Masalah aktif medis

Dispepsia

TUGAS

1.      Identifikasi pengkajian yang telah dilakukan dan yang perlu dilengkapi oleh perawat di Ruang Bedah Anak! (Isikan sesuai lembar yang tersedia)

2.      Tetapkan diagnose keperawatan, dan tentukan diagosa prioritas dan rencana keperawatannya!

3.      Tentukan prosedur keperawatan prioritas yang perlu dilakukan pada kasus diatas!