tugas : Bu Kunaryanti
Posted by : Intan Nur Khasanah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG MELATI
RSUD DR.SOEHADI PRIJONAGORO
SRAGEN
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
Disusun oleh :
Intan Nur Khasanah (13021)
Intan Permata A (13022)
Ira Damayanti (13023)
Isnain Ratri Wahid (13024)
Juwanti Prasetya (13025)
Lia Yuliana (13026)
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG MELATI
RSUD DR.SOEHADI PRIJONAGORO
SRAGEN
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 April 2014 jam 13.40 WIB. Bangsal Melati RSUD DR.Soehadi Prijonagoro Sragen
- BIODATA
Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 30 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 11 April 1984
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Karanganyar
Alasan Pasien Masuk RS : Pasien mengeluh
perutnya sakit dan merasa lemas
Tanggal Masuk : 27 April 2014
Ruang : Melati
Nomor Register : 3054456
Diagnosa Medis : Appendiksitis
Penaggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hubungan dengan
pasien : Suami
Alamat : Karanganyar
B. RIWAYAT KESEHATAN :
1.
Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah bekas luka post op
2.
Riwayat Perawatan Sekarang
Tiga
hari sebelum pasien di bawa ke Rumah Sakit, pasien mengalami nyeri di rongga
abdomen sebelah kanan bawah. Kemudian, oleh suaminya di bawa ke RSUD DR.Soehadi Prijonagoro Sragen. Oleh
petugas Rumah sakit, pasien di bawa ke Ruang UGD untuk menjalani operasi
appendiksitis. Kemudian, pasien di rawat di bangsal Melati. Saat di bangsal
Melati, Pasien mengatakan luka
post op
Appendiksitisnya terasa nyeri
bila digunakan untuk bergerak dan nyeri juga terasa bila pasien sedang batuk dengan P: nyeri bila digunakan
untuk
bergerak dan batuk, dan berkurang saat beristirahat Q: nyeri terasa tertusuk tusuk, R: diperut sebelah kanan bawah. S: skala
nyeri 4, T: nyeri hilang timbul, pasien tampak menyerigai menahan nyeri bila nyeri sedang di rasakan.
Pasien nampak lemah dengan hanya berbaring di tempat
tidur, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan pasien.
3.
Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita sakit seperti ini, pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit maag,
tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma dan penyakit menurun lainnya.
4.
Riwayat Perawatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
sakit seperti pasien, keluarga pasien
juga tidak ada yang menderita sakit hipertensi, DM, maupun asma.
C. POLA FUNGSIONAL
1.
Persepsi tentang kesehatan
dan managemen kesehatan
a. Preventif
kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)
Pasien
mengatakan tempat tinggal pasien berada di lingkungan yang aman di pegunungan dan
dekat dengan kebun.
b. Preventif kesehatan –
gaya hidup :
Kebiasaan : merokok, alkohol
Pasien
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan
minum alkohol
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Nutrisi :
- Status nutrisi
Sebelum sakit
Status nutrisi pasien baik dan normal.
■ Karakteristik fisik : pasien berbadan kurus
■ Penampilan
Umum : pasien terlihat lemah dan kurang rapi
■ Berat Badan dan Tinggi Badan : BB : 43
kg dan TB : 150cm. IMT: Kurang
dengan
nilai 19,11
■ Otot otot dan skeletal : pasien mengatakan keadaan baik, tidak ada
masalah dan gangguan dan dapat beraktifitas sebagai ibu rumah tangga secara baik.
- Makanan
■ Kebiasaan
Makan : Pasien mengatakan
makan sehari 3x dengan nasi, sayur dan
lauk pauk dan setiap makan selalu habis satu porsi
■ Nafsu makan
: Pasien
mengatakan nafsu makan baik
■ Makanan
kesukaan : Pasien mengatakan makanan kesukaannya yaitu sayur sayuran
■ Alergi Makanan : Pasien mengatakan
tidak mempunyai alergi makanan
■ Gangguan : Pasien mengatakan mampu mengunyah dengan
baik dan tidak
ada masalah.
b. Cairan
Sebelum sakit
-
Pemasukan : Pasien mengatakan minum air
putih dengan jumlah 7-8 gelas/hari
-
minuman kesukaan : air putih
Saat sakit
a. Nutrisi
:
-Status Nutrisi :
Pasien mengatakan status nutrisinya
menjadi kurang karena hanya makan dengan
porsi sedikit yaitu ¼ porsi atau sekitar 4-5 sendok bubur
yang di sediakan Rumah Sakit dengan
frekuensi makan sering karena takut luka
post op Appendiksitisnya terganggu.
■ Karakteristik fisik : pasien berbadan kurus
■ Penampilan Umum :
Pasien
terlihat lemah dan kurang rapi
■ Berat Badan dan Tinggi
Badan : Pasien tidak tau BB dan TB nya berapa karena belum
di ukur dan di timbang tapi pasien mengatak bajunya
agak longgar.
■ Otot otot dan skeletal : pasien tidak dapat beraktifitas secara biasa karena
kondisi Keadaannya yang
lemah dan pasien hanya
berbaring di tempat tidur Saja.
-Makanan
■ Kebiasaan makan : pasien mengatakan makan makanan yang di sediakan RS yaitu bubur
dan hanya habis
¼ porsi atau sekitar 4-5 sendok makan saja.
■ Nafsu Makan : Pasien mengatakan nafsu makannya menjadi berkurang.
■ Alergi Makanan : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan.
■ Gangguan : Pasien
mengatakan mampu mengunyah dengan baik
dan tidak ada
masalah.
b. Cairan
- Pemasukan : Pasien mengatakan minum air
putih dengan jumlah 6-7 gelas/hari.
selain dari minuman pasien juga terpasang RL di tangan
kirinya.
- Minuman Kesukaan : Pasien mengatakan minuman kesukaannya adalah
air putih
3.
Eliminasi
Sebelum Sakit
a. BAK
- Frekwensi : Pasien
mengatakan BAK 7-8X/Hari Jumlah : ±
1500-2000 cc Warna : kuning jernih
- Masalah BAK : Pasien
mengatakan tidak ada masalah dalam proses
BAK
- Faktor yang
mempengaruhi BAK : Pasien mengatakan BAK di pengaruhi oleh Pemasukan
cairannya yaitu
air putih 7-8 gelas/hari .
b. BAB
- Pola normal : Pasien mengatakan Pola BABnya
normal yaitu BAB rutin 1x/hari
setiap
pagi dengan Konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan khas
fases.
Saat Sakit
b. BAK
- Jumlah :
Pasien mengatakan BAK ± 5-6 x/hari menggunakan
urinal
wanita dengan Jumlah : ± 1800 cc Warna : kuning jernih
- Masalah BAK : pasien
mengatakan tidak ada masalah dalam proses
BAK
- Faktor yang
mempengaruhi BAK : Pasien mengatakan
faktor yang mempengaruhi BAK
adalah
pemasukan cairan yaitu air putih dan infus RL
20
tpm yang terpasang di tangan kirinya.
b. BAB
-
Pola normal :
pasien mengatakan belum BAB sama sekali dan untuk
flatus
pun baru bisa kemarin
- Konsistensi dan
warna : -
- Faktor yang
memepengaruhi BAB : Pasien mengatakan
selain tidak nyaman jika BAB di
tempat tidur juga karena luka post op nya yang bila di
gunakan untuk bergerak/ beraktifitas masih terasa sakit.
4.
Aktifitas dan latihan
Sebelum
Sakit
a. Mobilisasi
Sebelum sakit pasien
mengatakan dapat beraktifitas secara baik dan normal
b. Posisi tubuh
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat merubah posisi dengan mandiri dan tanpa
menggunakan bantuan
c. Ambulasi
Sebelum sakit
ambulasi pasien mengatakan ambulasinya baik dan normal
d. Kebersihan diri
Sebelum sakit pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan dirinya
Saat sakit
a. Mobilisasi
Pasien
mengatakan selama sakit semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga ataupun perawat
karena pasien tampak lemah dan faktor yang mempengaruhi mobilisasi pasien yaitu
luka post op nya yang bila di gunakan bergerak masih terasa sakit, pasien
tampak di bantu keluarga.
b. Posisi
Tubuh
Pasien mengatakan selama sakit setiap ingin berpindah posisi harus di
bantu oleh keluarga ataupun perawat. Faktor yang mempengaruhi yaitu luka post
op
c. Ambulasi
Pasien mengatakan saat sakit ambulasi pasien
terganggu karena luka post op.
d. Kebersihan
diri
Pasien mengatakan selama sakit pasien kurang
membersihkan dirinya sendiri karena sakitnya dan mobilisasinya terganggu.
- Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan tidurnya
tidak terganggu dengan pola tidur ± 7-8jam/hari dan pasien mengatakan dapat
tidur nyenyak.
Saat sakit
:
Pasien mengatakan tidurnya
terganggu dengan pola tidur ± 5-6 jam/hari dan kualitas tidur tidak nyenyak
serta sering terbangun di malam hari karena nyeri terutama di bekas luka post
op appendiksitisnya. Ditandai dengan terdapatnya kantung mata dan wajah pasien
yang tampak letih, pasien tampak menguap.
- Persepsi cognitif
Sebelum sakit :
a. Nyaman
Pasien mengatakan dapat
beraktivitas dan melakukan ADLnya tanpa ada gangguan
b. Stimulasi
- Fungsi
dari proses sensoris :
Fungsi proses sensori pasien berfungsi dengan baik
- Bantuan
yang di gunakan :
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
- Stimulasi lingkungan :
Pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari tidak terganggu dengan lingkungan yang baik.
c.. Fungsi
kognitif
- Kemampuan bahasa : Pasien mengatakan biasanya
menggunakan bahasa jawa
- Memory : Pasien
mengatakan Memorinya berfungsi dengan baik.
- Orientasi terhadap realita : pasien mengatakan dapat berorientasi
dengan bagus dengan
menyebutkan orientasi
nama, waktu dan tempat
- Cara pemecahan masalah : Dengan cara bermusyawarah.
Saat sakit :
b. Nyaman
Pasien mengatakan luka post op Appendiksitisnya terasa nyeri bila digunakan untuk bergerak
dan nyeri juga terasa bila pasien
sedang batuk dengan
P: nyeri bila digunakan untuk bergerak dan
batuk, nyeri berkurang saat beristirahat
Q: nyeri terasa tertusuk tusuk
R: di perut sebelah kanan bawah terutama di
bekas luka post op appendiksi
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul sekitar 3 jam sekali dan pasien tampak menahan nyeri
b. Stimulasi
- Fungsi
dari proses sensoris :
Fungsi proses sensori pasien
berfungsi dengan baik
- Bantuan
yang di gunakan :
Pasien
tidak menggunakan alat bantu
- Stimulasi lingkungan :
Pasien mengatakan aktifitas pasien
terganggu karena luka post op.
c.. Fungsi
kognitif
- Kemampuan bahasa : Pasien berbahasa jawa
bercampur Indonesia sedikit
sedikit.
- Memory : Memori pasien juga masih berfungsi dengan baik.
- Orientasi terhadap realita : pasien dapat berorientasi
dengan bagus dengan menyebutkan
orientasi
nama, waktu dan tempat
- Cara pemecahan masalah : Dengan cara bermusyawarah.
- Persepsi diri dan konsep diri
Sebelum sakit
a. Body Image
Pasien mengatakan selalu ingin terlihat rapi
dan bersih.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa ia selalu bersikap ramah dan sabar.
c. Harga diri
Pasien
mengatakan dengan selalu ramah dengan semua orang dan selalu ingin berbuat baik
kepada siapa saja dan berkomunikasi dengan baik
kepada orang orang yang di kenalnya.
d. Peran
Pasien mengatakan, Pasien
berperan sebagai istri dari suaminya yaitu Tn.S dan juga sebagai ibu dari kedua
anaknya.
e. Ideal diri
Pasien
mengatakanan setiap harinya ia membantu suami bekerja sebagai petani, mengurus
kedua anaknya dengan baik dan dapat melakukan ADLnya tanpa mengalami gangguan.
Saat Sakit :
a.
Body Image
Pasien mengatakan selalu
ingin terlihat rapi dan bersih sekalipun sedang sakit, tetapi karena pasien
seluruh aktifitasnya di bantu oleh keluarga jadi pasien kurang memperhatikan
penampilannya.
b. Identitas diri
Pasien berkepribadian ramah dan penyabar.
c. Harga diri
Pasien mengatakan dengan selalu ramah dengan
semua orang dan selalu ingin berbuat baik kepada siapa saja dan berkomunikasi
dengan baik kepada orang orang yang di kenalnya dan juga orang yang baru di
kenal pada saat di RS.
d. Peran
Pasien mengatakan ia berperan sebagai istri
dari suaminya yaitu Tn.S dan juga sebagai ibu dari kedua anaknya.
e. Ideal diri
Pasien
mengatakanan selama sakit pasien
tidak merasakan ideal dirinya sudah baik karena pada saat sakit pasien hnya berbaring di tempat tidur saja.
- Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit
a.
Peran dan tanggung jawab dalam keluarga
Pasien
mengatakan
setiap harinya ia berperan
sebagai ibu dari ke dua anaknya dan juga sebagai istri dari suaminya dan
mempunyai tanggung jawab untuk mengurusinya.
b.
Pekerjaan dan kehidupan sosialnya
Pasien
mengatakan
sehari-hari ia selalu bekerja membantu suaminya di sawah, mengurus kedua anak
dan suaminya serta mengikuti pengajian rutin setiap minggu.
c.
Struktur keluarga
Pasien sudah berkeluarga dengan suami bernama Tn.S dan sudah mempunyai dua
orang anak , anak yang pertama berumur 7 thn
dan yang ke dua laki-laki berumur 2 thn.
d.
Hubungan Pasien dengan keluarga
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak
ada masalah.
e.
Hubungan pasien dengan Tim Kesehatan
Pasien
mengatakan hubungannya dengan tim kesehatan baik.
Saat sakit
a.
Peran dan tanggung jawab dalam keluarga
Pasien mengatakan berperan sebagai ibu dari ke dua anaknya
dan juga sebagai istri dari suaminya dan mempunyai tanggung jawab untuk
mengurusi keluarganya namun selama sakit pasien
tidak bisa mengurusi keluarganya karena sakitnya.
b.
Pekerjaan dan kehidupan sosialnya
Pasien mengatakan tidak bekerja dan hanya sebagai ibu rumah
tangga, kehidupan sosial pasien
bersikap baik dan ramah ke pada siapa saja.
c.
Struktur keluarga
Pasien sudah berkeluarga dengan suami bernama Tn.S dan
sudah mempunyai dua orang anak , anak yang pertama berumur 7 thn dan yang ke dua laki-laki berumur 2 thn.
d.
Hubungan Pasien dengan keluarga
Pasien
mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak ada masalah.
e.
Hubungan pasien dengan Tim Kesehatan
Pasien
mengatakan hubungannya dengan tim kesehatan baik, pasien selalu mematuhi apa
yang di sampaikan oleh tim kesehatan.
9. Pola seksual
dan reproduksi
Sebelum sakit :
a.Riwayat haid
Pasien mengatakan haid setiap bulannya, lamanya
5-7 hari.
b.Riwayat perkawinan
Pasien
mengatakan sudah menikah pada tahun 2002 dengan Tn.S dan hanya ingin menikah sekali saja seumur hidup.
c.Riwayat kehamilan
Pasien mengatakan pernah hamil 2x
d.Riwayat persalinan
Pasien
mengatakan pernah melahirkan 2x dan semuanya normal.
e.Tingkat perkembangan seksual pasien
Pasien mengatakan tingkat perkembangan seksualnya biasa
saja, tanpa ada
gangguan atau masalah.
f.Gangguan seksual
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksual
g.Aktifitas seksual
Pasien mengatakan sudah jarang sekali melakukan aktivitas
seksual sejak melahirkan anak ke
dua nya.
Saat sakit :
a.Riwayat haid
Pasien mengatakan masih haid setiap bulannya,
lamanya 5-7 hari.
b.Riwayat perkawinan
Pasien
mengatakan sudah menikah pada tahun 2002 dengan Tn.S dan hanya ingin menikah sekali saja seumur hidup
c.Riwayat kehamilan
Pasien mengatakan pernah hamil 2x
d.Riwayat persalinan
Pasien
mengatakan pernah melahirkan 2x dan semuanya normal.
e.Tingkat perkembangan seksual pasien
Pasien mengatakan tingkat perkembangan seksualnya biasa
saja.
f.Gangguan seksual
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksual
g.Aktifitas seksual
Pasien mengatakan sudah jarang sekali melakukan aktivitas
seksual sejak melahirkan anak ke
dua nya
10.Pola
koping dan toleransi stres
Sebelum sakit
a.
Faktor yang menimbulkan
stres
Pasien mengatakan tidak mengalami stress dan khawatir terhadap kondisinya.
Namun, pasien mengatakan bahwa terkadang pasien stres karena pusing memikirkan
biaya sekolah kedua anaknya.
b.
Cara menanggulangi stres,
Pasien mengatakan selalu berdo’a
kepada Allah SWT, sholat 5 waktu serta bekerja keras untuk menanggulangi setiap
masalah dan stress yang di hadapinya.
c. Akibat
yang timbul sehubungan dengan doping,
Pasien mengatakan agak tenang dan sudah tidak stress.
Saat sakit
a.
Faktor yang menimbulkan
stres
Pasien mengatakan pernah agak stress dan kwatir dengan
kondisi sakitnya saat ini.
b.
Cara menanggulangi stres
Pasien mengatakan cara menanggulanginya yaitu dengan
cara berdo’a kepada Allah, sholat meskipun dengan cara berbaring atau duduk di atas tempat
tidur dan mendapatkan dukungan dari keluarga .
c.
Akibat yang timbul sehubungan
dengan doping,
Pasien mengatakan agak tenang dan sudah tidak stress.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum Sakit
a.Nilai, spiritual atau keyakinan yang dijadikan
pedoman untuk mengambil keputusan
Pasien
mengatakan selalu berdo’a kepada Allah serta senantiasa menjalankan sholat 5 waktu dan
ibadah sunnah lainnya.
b.Cara menjalani ibadah
Pasien
mengatakan,
pasien selalu berdo’a dan sholat 5 waktu dengan baik tanpa mengalami gangguan
apapun.
Saat sakit
a.Nilai, spiritual atau keyakinan yang dijadikan
pedoman untuk mengambil keputusan
Pasien
mengatakan selalu berdo’a kepada Allah dan sholat meskipun dengan cara berbaring atau dudk
di tempat tidur serta meminta agar cepat sembuh.
b.Cara menjalani ibadah
Pasien
mengatakan selama sakit Pasien hanya
bisa berdo’a beristhighfar kepada Allah serta menjalankan shalat 5
waktu dengan cara berbaring atau duduk di tempat tidur.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum : Lemah
Kesadaran
: Komposmetis dengan GCS E: 4, M: 6, V: 5 = 15
Kepala : mesochepal, tidak ada keluhan
Rambut : berwarna hitam agak panjang dan ikal tampak
kotor dan kusut,
tidak terdapat ketombe dan uban.
Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya +/+,
konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal tidak menggunakan kacamata,
sklera unikterik, pupil isokor
Telinga : bentuk
simetris kanan dan kiri, agak kotor tidak menggunakan alat bentu pendengaran.
Hidung : tidak
terdapat radang dan polip, tampak bersih dan tidak ada secret.
Mulut dan tenggorokan : mukosa
tampak kering, mulut tampak bersih tidak ada masalah ataupun gangguan di
tenggorokan nya,
Rongga mulut : tidak
terdapat stomatitis
Gigi : tampak
bersih, tidak ada gigi tanggal, peradangan gusi, perdarahan serta abses,
terdapat karies.
Lidah : tampak
kotor berwarna agak pucat
Leher : tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid dan peningkatan vena
jugularis
Dada : simetris
kanan kiri, tidak ada luka dan trauma
Paru-paru :
-
Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak terdapat luka, memar/jejas,
tampak pergerakan dada kanan kiri simetris, tidak tampak ada retraksi.
-
Palpasi : Pergerakan dada kanan dan
kiri simetris/sama, fokal fremitus sama kanan dan kiri, tidak ada krepitasi.
-
Perkusi : sonor
-
Auskultasi : suara Vesikuler
Jantung :
-
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
-
Palpasi : ictus cordis teraba dan kuat angkat
-
Perkusi : redup
-
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal. Yaitu BJ 1 “lup” BJ 2 “dup”, tidak ada suara
tambahan atau murmur.
Abdomen :
-
Inspeksi : tampak luka
post op Appendiksitis di perut bagian kanan bawah pasien
-
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 12x/ mnt
-
Perkusi : Thympani
-
Palpasi : tidak ada pembesaran dan massa, ada nyeri tekan di perut bagian kanan bawah
Ekstremitas : keempat
ekstremitas dapat bergerak dengan baik dan normal, terpasang infus RL 20 tpm di
tangan kiri pasien, tidak terdapat oedem, tidak terdapat lesi.
Payudara :
Inspeksi : tidak tampak
benjolan dan oedem, tidak tampak luka dam bersih
Palpasi
: tidak ada
benjolan, tidak teraba oedem, tidak ada nyeri tekan.
Genetalia :
tampak sedikit kotor dan tidak terpasang DC.
DATA PENUNJANG
- Infus dan Therapi Obat tanggal 29 April 2014
No
|
TANGGAL
|
JENIS OBAT DAN JENIS INFUS
YANG DI BERIKAN
|
CARA
PEMBERIAN
|
INDIKASI
|
1
|
29-04-2014
|
RL 20 tpm
|
IV
|
- mengembalikan
keseimbangan elektrolit
|
2
|
29-04-2014
|
parasetamol 3x 500 mg
|
obat oral
|
antipiretik/analgesik
|
3
|
29-04-2014
|
Ketorolak 30 mg/ 8 jam
|
IV
|
-anti inflamasi non
steroid (nsaid) pasca operasi ringan.
|
4.
Diit : Bubur
5.
Laboraturium:
Hasil laboraturium tanggal 28 April 2014 jamm
11.27 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Rujukan
|
Hematologi
|
|||
Rutin
|
|||
Hemoglobin
|
10,4
|
2/dl
|
12,0-15,6
|
Hematokrit
|
32
|
%
|
33-45
|
Leukosit
|
11,4
|
Ribu/ul
|
4,5-11,0
|
Trombosit
|
347
|
Ribu/ul
|
150-450
|
Eritrosit
|
3,78
|
Juta/dl
|
4,10-5,10
|
d. Foto Rontgen :
- Hasil USG abdomen (hepar)
Klien, pankreas, ginjal pada tanggal 27
April 2014 jam 16.31 WIB.
Kesimpulan : - Hepar/GB/Pankreas/kedua
ginjal/bladder tak tampak kelainan
-
Non Visualised appendik
Saran : Appendiktomi
- Hasil pemeriksaan radiologi
abdomen pada tanggal 27 April 2014.
Kesimpulan : tak
tampak batu opaque sepanjang Frakrus urinarius
DATA FOKUS
Tanggal Pengkajian :
29 April 2014
Jam :
13.00 WIB
Nama Pasien :
Ny. F
Diagnosa Medis :
Appendiksitis
Data Subyektif :
1.
Pasien mengatakan luka post
op terasa nyeri,
p : nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan batuk, dan
nyeri berkurang ketika istirahat
Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
R : di perut sebelah kana bawah
S : skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul sekitar 3 jam sekali
2.
Pasien mengatakan selama
sakit semua rutinitas pasien di bantu oleh keluaraga ataupun perawat.
Data Obyektif :
1.
Pasien tampak menyerigai menahan
nyeri
2.
Pasien tampak di bantu
keluarga atau perawat dalam memenuhi semua ADLnya.
3.
TTV: TD : 110/60 mmhg, N :
80X/menit, RR : 20X/menit, S : 36ºc , CR : < 2 detik.
4.
Hasil laboratorium, Hasil USG
abdomen dan hasil pemeriksaan radiologi abdomen
ANALISA DATA
NAMA : Ny.F No.
Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
TGL/ HARI
|
DATA PENDUKUNG
(Data Subyektif
& Obyektif)
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
(PROBLEM)
|
Selasa
29-4-14
|
DS : pasien mengatakan luka post op terasa nyeri, P: nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan batu Q : Nyeri terasa cekit-cekit R : Di perut sebelah kanan bawah S : skala nyeri 4, T : Nyeri hilang timbul
DO : Pasien tampak menahan nyeri TD :
110/60mmhg, N : 80X/menit, RR : 20x/menit, s : 36°C , cr : < 2 detik.
|
Agen cedera fisik: Luka post op
appendiksitis di abdomen kuadran kanan bawah
|
Nyeri akut
|
Selasa
29-4-2014
|
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan / anoreksia.
DO : porsi yang di sediakan ¼ yang di habiskan, klien tampak lemas.
|
Hilangnya nafsu makan /
anoreksi
|
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan
|
Selasa
29-4-2014
|
DS : Pasien mengatakan selama sakit semua
aktivitas pasien di bantu oleh keluarga atau perawat
DO : Pasien tampak di bantu keluarga ataupun
perawat dalam memenuhi semua ADLnya.
|
Kelemahan umum post op
|
Intoleransi aktivitas
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA : Ny.F No.
Reg. : 3054456
UMUR : Jenis
Kelamin : L / P Ruang : Melati
NO DX
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Data Pendukung
( Do / DS )
|
TANGGAL DITEMUKAN
|
TANGGAL TERATASI
|
TANDA TANGAN NAMA
|
1
|
Nyeri akut b/d nyeri cedera fisik : Luka post op di abdomen
kuadran kanan bawah
|
29-4-2014
|
1-05-2014
|
Kelompok 4
|
2
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia
|
29-4-2014
|
1-05-2014
|
Kelompok 4
|
3
|
Intoleran aktivitas b/d
kelemahan umum post op
|
29-4-2014
|
Teratasi sebagian
|
Kelompok 4
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny .F No.
Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
NO
|
TGL/ JAM
|
NO DX
|
PERENCANAAN
|
|||||||||
TUJUAN & KH
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||||||||
1
|
29-4-2014
13.30
|
1
|
T : Setelah di lakukan tindakan asuhan
keperawatan selam 3x24 jam di harapkan nyeri pasien berkurang sampai hilang
KH :
-
nyeri pasien berkurang sampai hilang
-
Skala nyeri 0
- Pasien menunjukkan ekspresi wajah rileks
|
-Kaji skala nyeri pasien secara berkala
-Berikan posisi nyaman
-Anjurkan teknik relaksasi
-Lakukan peawatan luka post op jika sudah
hari ke tiga
-Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik = ketorolak
|
-untuk mengetahui skala nyeri pasien
-Agar pasien merasa nyaman
-Agar pasien merasa rileks dan nyeri
berkurang
-Agar nyeri berkurang, luka bersig dan
tidak infeksi
-untuk mengurangi nyeri pasien
|
|||||||
2
|
29-4-2014
13.35
|
2
|
T : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam di harapkan Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
KH : klien dapat
mengkonsumsi diet yang disajikan, mual berkurang dan porsi yang disediakan
dihabiskan.
|
1-
- Jelaskan pada klien pentingnya makanan untuk kesembuhannya
- Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat merangsang asam lambung
4
|
- Dengan memberi penjelasan kepada klien dapat memahami manfaat makanan
sehingga klien mau makan
- Untuk mengurangi terjadinya mual dan muntah |
|||||||
3
|
29-4-2014
13.40
|
3
|
T : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam di harapkan pasien toleran terhadap aktivitasnya
KH : Pasien dapat bergerak atau berpindah
posisi
-Pasien dapat melakukan ADLnya secara
mandiri
|
-Pantau Hasil Umum pasien
-Latih alih posisi tiap hari
-Kolaborasi dengan keluarga dalam melatih
pergerakan pasien
-berikan posisi semi fowler
|
-Untuk mengetahui keadaan umum pasien
-Agar pasien dapat berpindah posisi dan
mengurangi resiko decubitus.
-Agar pasien dapat mandiri
-Agar pasien dapat lebih mudah jika ingin
duduk
|
|||||||
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
NAMA : Ny.F No.
Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
TANGGAL WAKTU
|
NO DX
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
RESPON PASIEN TERHADAP TINDAKAN
|
TANDA TANGAN NAMA
|
29-04-2014
14.00 WIB
29-04-2014
14.30 WIB
29-04-2014
14.35 WIB
29-04-2014
14.40 WIB
29-04-2014
14.45 WIB
29-04-2014
14.47 WIB
29-4-2014
15.00 WIB
29-04-2014
20.00 WIB
29-04-2014
20.30 WIB
30-4-2014
14.00 WIB
30-4-2014
14.30 WIB
30-4-2014
14.35 WIB
30-4-2014
14.45 WIB
30-4-2014
16.00 WIB
30-4-2014
16.05 WIB
30-4-2014
16.20 WIB
30-4-2014
16.30 WIB
30-4-2014
18.05 WIB
30-4-2014
19.00 WIB
30-4-2014
19.30 WIB
31-4-2014
14.00 WIB
31-4-2014
14.30 WIB
31-4-2014
14.40 WIB
31-4-2014
15.00 WIB
31-4-2014
15.05 WIB
31-4-2015
15.10 WIB
31-4-2014
16.00 WIB
31-4-2014
16.10 WIB
31-4-2014
19.00 WIB
31-4-2014
20.00 WIB
|
1
2
3
1
2
3
1
2
3
|
-mengkaji skala nyeri pasien secara berkala
-memberikan
posisi nyaman
-menganjurkan
teknik relaksasi
2-
- menjelaskan pada klien pentingnya makanan untuk
kesembuhannya
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang di sediakan Rumah Sakit
3-
- Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat merangsang lambung
-berkolaborasi
dengan dokter dalam pemberian teraphy analgetik
:
keterolac
-memantau
hasil umum pasien
-melatih
alih posisi setiap hari
mengkaji
skala nyeri pasien secara berkala
-memberikan
posisi nyaman
-mengajarkan
teknik relaksasi
-berkolaborasi
dengan dokter dalam pemberian teraphy analgetik : keterolac
4-
- Jelaskan pada klien pentingnya makanan untuk kesembuhannya
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang di sediakan Rumah Sakit
5-
6-
- Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat merangsang lambung
-berkolaborasi
dengan dokter dalam pemberian teraphy analgetik : keterolac
-memantau
hasil umum pasien
-melatih
alih posisi setiap hari
-berkolaborasi
dengan keluarga dalam melatih pergerakkan pasien
-mengkaji
skala nyeri pasien secara berkala
-memberikan
posisi nyaman
-mengajarkan
teknik relaksasi
7-
8-
- Jelaskan pada klien pentingnya makanan untuk kesembuhannya
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang di sediakan Rumah Sakit
9-
- Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat merangsang lambung
-memberikan
posisi nyaman
-mengajarkan
teknik relaksasi
-memantau
hasil umum pasien
-melatih
alih posisi setiap hari
-berkolaborasi
dengan keluarga dalam melatih pergerakkan pasien
-memberikan
posisi semi fowler
|
S: pasien mengatakan luka post opeasi terasa nyeri,P : nyeri bila di
gunakan untuk bergerak dan batuk, Q: nyeri terasa tertusuk-tusuk, R: di perut sebelah kanan bawah, S:
skala nyeri 4, T: nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak menahan nyeri.
S: pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang
O : pasien tampak nyaman
S : pasien mengatakan setelah di anjurkan teknik
relaksasi terasa berkurang nyerinya dan lebih rileks.
O : pasien tampak rileks
S : Pasien cooperative dengan perawat
O : pasien tampak memahami apa yang di jelaskan perawat
S : pasien
cooperative dengan Tim Medis
O : pasien tampak menghabiskan ¼ makanan yang di
sediakan Rumah Sakit
S: Pasien cooperative dengan perawat
O: Pasien tampak cooperative dengan perawat
S : pasien mengatakan pada saat di suntikkan
obatnya tidak sakit
O : pasien tampak tenang
S : pasien kooperatif dengan perawat
O : pasien tampak lemah
S : pasien mengatakan sudah mencoba untuk miring ke
kiri dan kanan ± selama 10 menit
O : pasien tampak miring ke kiri dan kanan
S
: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, P : nyeri bila di gunakan untuk
bergerak dan batuk, Q : nyeri terasa tertusuk-tusuk, R : di perut sebelah
kanan bagian bawah, S : skala nyeri 3, T : nyeri hilang timbul
O
: pasien tampak masih menahan nyeri
S
: pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang
O
: pasien tampak nyamaN
S
: pasien mengatakan setelah di ajarkan relaksasi tersa berkurang nyerinya dan
lebih rileks
O
: pasien tampak rileks
S
: pasien mengatakan pada saat di
suntikkan obatnya tidak sakit
O
: pasien tampak tenang
S: Pasien cooperative dengan perawat
O : Pasien tampak memahami apa yang di jelaskan
perawat
S : pasien cooperative dengan perawat
O : pasien tampak menghabiskan ½ porsi
makanan yang di sediakan Rumah Sakit
S : Pasien tampak cooperative dengan perawat
O : Pasien tampak menghindari makanan yang
merangsang lambung
S : pasien mengatakan pada saat di suntikkan obatnya tidak sakit
O : pasien tampak tenang
S : pasien kooperatif dengan perawat
O : pasien tampak lemah
S : pasien mengatakan setelah kemarin mencoba untuk
miring kanan dan kiri, hari ini pasien mencoba untuk duduk ± selama 1 jam
O : pasien tampak duduk
S : pasien mengatakan keluarga juga membantu duduk
pasien
O : kelurga tampak membantu pasien untuk duduk
S : pasien
mengatakan nyeri sudah berkurang, P : nyeri bila di gunakan untuk bergerak
dan batuk, Q : nyeri terasa tertusuk-tusuk, R : di perut sebelah kanan bawah,
S : skala nyeri 2, T : nyeri hilang timbul
O : pasien sudah tampak sedikit rileks
S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
terlentang
O : pasien tampak nyaman
S : pasien mengatakan setealah di ajarakan teknik
relaksasi nyerinya berkurang dan pasien lebih rileks
O : pasien tampak rileks
S : Pasien cooperative dengan perawat
O : Pasien tampak memahami apa yang di jelaskan
perawat
S : pasien mengatakan sudah menghabiskan makanan
dalam porsi kecil tapi sering
O : Pasien tampak mengabiskan porsi makanan yang
di sediakan Rumah Sakit
S
: Pasien cooperative dengan perawat
O
: pasien tampak menghindari makanan yang dapat merangsang asam lambung.
S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
terlentang
O : pasien tampak nyaman
S : pasien mengatakan setealah di ajarakan teknik
relaksasi nyerinya berkurang dan pasien lebih rileks
O : pasien tampak rileks
S : pasien kooperatif dengan perawat
O : pasien tampak lemah
S : pasien mengatakan sudah lebih nyaman bila
latihan bergerak/duduk
O : pasien tampak lebih nyaman saat melakukan
latihan alih posisi
S : pasien mengatakan keluarga juga membantu alih
posisi pasien.
O : keluarga tampak membantu alih posisi pasien
S : pasien
mengatakan jika posisi tempat tidurnya setengah duduk membantu pasien dalam
latihan duduk
O
: pasien tampak lebih nyaman dengan posisi semi fowler.
|
Kelompok 4
|
EVALUASI
NAMA : Ny.F No.
Reg. : 3054456
UMUR : Jenis
Kelamin : L / P Ruang : Melati
Tanggal
Waktu
|
No
DX
|
Diagnosa keperawatan
|
Evaluasi (SOAP)
|
TTD
Nama
|
29-04-2014
14.35
WIB
|
1
|
Nyeri akut b/d
agen cedera fisik
|
S : Pasien mengatakan nyeri
nyeri pada perut kuadran kanan bawah terutama di bekas luka post op
appendiksitisnya dengan
P : nyeri bila
di gunakan untk bergerak dan batuk Q :
nyeri terasa tertusuk-tusuk R : di perut sebelah
kanan bagian bawah S : skala nyeri 2 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak menyeringai menahan
sakit dan lebih nyaman dengan posisi terlentang
A: masalah belum
teratasi
P : pertahankan
semua intervensi
|
Kelompok 4
|
29-04-2014
14.47
WIB
|
2
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia
|
S
: pasien mengatakan sudah mengahabiskan 1/4 porsi makanan yang di sediakan
oleh rumah sakit
O : Klien makan ¼ porsi A : Defisit pemenuhan nutrisi belum teratasi P : lanjutkan semua intervensi |
Kelompok 4
|
29-04-2014
20.30
WIB
|
3
|
Intoleran
aktivitas b/d kelemahan umum post op
|
S: pasien
mengatakan sudah latihan untuk miring ke kiri dank ke kanan
O : Pasien
tampak lemah, pasien tampak mulai
latihan miring ke kanan dank e kiri
A : masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
semua intervensi
|
Kelompok 4
|
30-04-2014
14.00 WIB
|
1
|
Nyeri akut b/d
agen cedera fisik
|
S : Pasien
mengtakan nyeri sudah bekurang
P : nyeri bila
di gunakan untk bergerak dan batuk Q :
nyeri terasa cekit-cekit R : di perut sebelah kanan bagian bawah S : skala
nyeri 3 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak rileks dan nyaman
dengan posisi terlentang
A: masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
semua hentikan
|
Kelompok 4
|
30-04-2014
16.00 WIB
|
2
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia
|
S
: pasien mengatakan sudah mengahabiskan ½
porsi makanan yang di sediakan
oleh rumah sakit
O : Klien makan ½ porsi A : Defisit pemenuhan nutrisi sebagian teratasi P : lanjutkan semua intervensi |
Kelompok 4
|
30-04-2013
16.30 WIB
|
3
|
Intoleran
aktivitas b/d kelemahan umum post op
|
S: pasien
mengatakan sudah mulai latihan duduk
selama 1 jam.
O : Pasien
tampak lemah, pasien tampak berlatih
miring kekanan dank e kiri dan duduk selama 1 jam.
A : masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
semua intervensi
|
Kelompok 4
|
1-5-2014
14.00
WIB
|
1
|
Nyeri akut b/d
agen cedera fisik
|
S : Pasien
mengtakan nyeri sudah bekurang
P : nyeri bila
di gunakan untk bergerak dan batuk Q :
nyeri terasa tertusuk-tusuk R : di perut sebelah
kanan bagian bawah S : skala nyeri 2 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak rileks dan nyaman
A: masalah
teratasi
P : Intervensi
hentikan
|
Kelompok 4
|
1-5-2014
15.00
WIB
|
2
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia
|
S
: pasien mengatakan sudah mengahabiskan setiap porsi makanan yang di sediakan
oleh rumah sakit
O : Klien tampak menghabiskan porsi makanan A : Defisit pemenuhan nutrisi teratasi P : intervensi di hentikan |
Kelompok 4
|
1-5-2014
15.10
WIB
|
3
|
Intoleran
aktivitas b/d kelemahan umum post op
|
S: pasien
mengatakan sudah lebih nyaman bila latihan bergerak atau duduk
O : Pasien
tampak lemah, ps tampak lebih nyaman saat latihan
A : masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
semua intervensi
|
Kelompok 4
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar