Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Posted by : Intan nur k

Dosen : Warti Ningsih, S.Kep. Ns

PT : Akper Yappi Sragen …. Just Do Care

DOKUMENTASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

-          NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga, dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat

-          Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “definisi karakteristik” --  > tanda dan gejala

-          Tanda --  >  sesuatu yang dapat diobservasi

-          Gejala --  >  sesuatu yang dirasakan oleh klien

LANGKAH – LANGKAH MENENTUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Klasifikasi dan analisa data

2.      Interpretasi data

3.      Validasi data

4.      Perumusan diagnosa keperawatan

1.      KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

-          Data --  > diperoleh dari keadaan klien yang tidak sesuai dengan standart kriteria yang sudah ada

-          Pengelompokan data adalah: mengelompokkan data – data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya

-          Setelah data dikelompokkan --  > mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya

2.      INTERPRETASI/ IDENTIFIKASI KELEBIHAN & MASALAH KLIEN

-          Menentukan kelebihan klien --  > klien memenuhi standart kriteria kesehatan, klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu --  > dapat digunakan u/ meningkatkan/ membantu memecahkan masalah klien

-          Menentukan masalah klien --  > klien tidak memenuhi standart kriteria --  > keterbatasan kesehatan & memerlukan pertolongan

-          Menentukan masalah klien yang pernah dialami --  > menentukan masalah potensial klien

-          Penentuan keputusan

penentuan kesimpulan

= = Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi

    (kesejahteraan)

   -tidak ada indikasi respon keperawatan

  - meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

  - adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

== Masalah yang kemungkinan (possible problem)

  - kumpulkan data yang lengkap u/ memastikan ada/tidaknya masalah yang diduga

 == Masalah aktual atau resiko atau sindrom

  - tidak mampu merawat krn kx menolak masalah & pengobatan

  - mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi u/ mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah

== Masalah kolaboratif

  - konsultasi dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif

3.      VALIDASI DATA

-          Validasi data yang ada secara akurat

-          Lakukan bersama klien/ keluarga dan atau masyarakat

-          Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yang reflektif kepada klien/ keluarga tentang kejelasan interpretasi data.

4.      MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dapat bersifat:

-           aktual

-          resiko

-          sindrom

-          kemungkinan

-           welness

KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gordon menjelaskan ada 3 komponen diagnosa keperawatan:

1.      Masalah kesehatan – keperawatan yang disebut PROBLEM (P):

-          Carpenito menjelaskan dua bentuk masalah kesehatan yaitu:

      Diagnosa keperawatan dan diagnosa problem

>Diagnosa keperawatan bila dapat ditanggulangi secara mandiri oleh perawat melalui intervensi independent.

         >Masalah kolaborasi bila perawat dalam menanggulangi melalui kerjasama

            dengan tim lain dengan intervensi interdependent

2.      Penyebab masalah à ETIOLOGI (E)

      > identifikasi penyebab yang akurat menjadi petunjuk intervensi keperawatan

      > jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien

      >penulisan etiologi meliputi unsur PSMM

                    P  : Patofisiologi dari penyakit

                    S  : Situasional (keadaan lingkungan perawatan)

                    M : Medication (pengobatan yang diberikan)

                    M : Maturasi (tingkat kematangan/ kedewasaan klien)

-          Patofisiologi --  > Semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah

-          Situasional --  > kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan

-          Medication -- > keterbatasan RS --  > tidak sanggup memberikan perawatan

-          Maturational --  > remaja (tergantung dengan kelompok), dewasa muda (menikah, hamil, orangtua), dewasa (tekanana pekerjaan) .

-           

3.      Kelompok tanda dan gejala --- > SIGN/ SYMPTOM (S/S) --  > Definisi Karakteristik

            penting untuk meyakinkan keberadaan masalah kesehatan

PERUMUSAN DIAGNOSA

- Perumusan diagnosa keperawatan dalam prosesnya menggunakan proses pemecahan masalah dengan rangkaian/ langkah – langkah:

            1. identifikasi masalah

            2. mencari & meneliti --  >  tentukan etiologi

            3. menentukan tanda dan gejala dari masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAPAT DIRUMUSKAN DALAM BENTUK

-          Diagnosa keperawatan =  P  +  E  +  S

                                  atau

-          Diagnosa keperawatan =  P  +  E

KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATAN

(menurut NANDA, (2012-2014))

A.     Diagnosa keperawatan AKTUAL

Yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah nyata saat ini sudah  terjadi sesuai dengan tanda dan gejala yang ditemukan

-          Syarat : diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES

-          Contoh:

      Tidak efektifnya bersihan jalan nafas sehubungan dengan akumulasi sekret yang ditandai:         

                                          - RR: 32x/menit

                                          - ada pernafasan cuping hidung

                                          - cyanosis

                                          - retraksi intercostae +

                                          - ronchi +

B.  Diagnosa keperawatan RESIKO

-          Menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata kemungkinan besar terjadi pada individu, keluarga atau komunitas yang rentan.

-          Syarat: diagnosa keperawatan resiko ada unsur PE

-          Masalah belum ada, tetapi etiologi dan faktor resiko sudah ada

C.      Diagnosa keperawatan

PROMOSI KESEHATAN

-          Penilaian klinis mengenai motivasi seseorang, keluarga, kelompok atau komunitas dan keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan serta mewujudkan potensi kesehatan manusia.

-          Contoh:

      Kesiapan meningkatkan koping

      Kesiapan meningkatkan pemberian ASI

D.     Diagnosa keperawatan “WELLNESS”

Tidak ada lagi semua diagnosa wellnes masuk ke golongan diagnosa PROMOSI KESEHATAN

E.      Diagnosa keperawatan
SYNDROME

-          Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul karena suatu kejadian/ situasi tertentu

-          Manfaat diagnosa keperawatan syndrome adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan

Contoh:

            1. Sindrom pasca trauma

            2. Sindrom stress akibat perpindahan