IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Posted by : Intan Nur K

Dosen : Warti Ningsih, S.Kep.,Ns

PT : AKPER YAPPI SRAGEN….Just Do Care

IMPLEMENTASI

&

EVALUASI

IMPLEMENTASI

Inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik

         |

        V

Memenuhi kebutuhan pasien yang spesifik

         |

        V

Meningkatkan kesehatan

Mencegah penyakit

Pemulihan kesehatan

Fasilitasi koping

TAHAP-TAHAP IMPLEMENTASI

1.      Persiapan

2.      Pelaksanaan

3.      Dokumentasi

TAHAP PERSIAPAN

-  Review rencana tindakan

- Menganalisis pengetahuan & ketrampilan yang diperlukan

- Memahami komplikasi yang mungkin timbul.

- Mempersiapkan peralatan yang diperlukan

- Mempersiapkan lingkungan yang kondusif.

- Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik.

TAHAP PELAKSANAAN

- HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN :

-          Sikap

-          Peka terhadap respon pasien dan efek samping.

-          Sistematika kerja.

-          Pertimbangan hukum dan etik.

-          Tanggung jawab dan tanggung gugat.  mendokumentasikan hasil.

PENDEKATAN TINDAKAN

-  Independent

tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tim kesehatan lain.

- Kolaboratif/interdependent

tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu tindakan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tim kesehatan lain.  

-  Dependent

suatu tindakan yang berhubungan pelaksanaan rencana  tindakan medis.

Tindakan independent dikelompokkan menjadi 4 :

1. Tindakan diagnostik.

Tindakan yang ditujukan pada pengkajian dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan meliputi :

 - Wawancara

- Observasi dan pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan lab sederhana, membaca hasil   dari peperiksaan lab, rontgen dll.

     2. Tindakan terapeutik

  tindakan yang ditujukan untuk mengurangi, mencegah, dan mengatasi masalah pasien.

     3.Tindakan Edukatif

ditujukan untuk merubah perilaku pasie melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga.

4.      Tindakan Merujuk

Lebih ditekankan pada tindakan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerja sama dengan tim kesehatan lain.

   DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

- Catatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi praktik keperawatan

|

                                   V

-  Dokumen merupakan fakta dari pelaksanaan keperawatan dengan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan atau respon pesien terhadap tindakan medis, intervensi keperawatan atau reaksinya terhadap penyakit.

|

                                   V

-  Catatan dan laporan membantu perawat saling menyadari tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.

PERLUNYA MENCATAT TINDAKAN KEPERAWATAN

- Komunikasi

- Memberikan petunjuk hasil kegiatan dan yang perlu diklakukan untuk mengatasi masalah klien.

- Menjadi bahan bukti yang benar atas tindakan yang diberkan sesuai dengan tujuan, berdasarkan masalah klien yang diidentifikasi.

- Sebagai landasan untuk mengetahui efektifitan perencanaan keperawatan.

JENIS IMPLEMENTASI

1.      TINDAKAN TERAPEUTIK

Adalah suatu tindakan keperawatan yang bersifat penyembuhan,dilaksanakan sesuai prioritas masalah / keadaan pasien.

Meliputi tindakan keperawatan dan tindakan dokter.

Kegiatannya :

§  Membantu pasien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan.

§  Membantu pasien dalam menjalankan terapi

§  Menangani gejala-gejala yang muncul.

§  Membantu pasien agar dapat mengurangi strees.

§  Mencegah komplikasi.

2. TINDAKAN SURVAILANCE.

- Proses survailance memerlukan ketajaman observasi dan penilaian - > perawat harus mampu

- Menghasilkan data yang sangat berguna dalam mengambil keputusan klinis & untuk mengevaluasi keberhasilan/kegagalan intervensi terapeutik.

Kegiatan survailance :

>Memonitor dan mengobservasi.

>Mengemukakan data untuk keperluan penilaian.

>Membuat/menyajikan data tentang kemajuan, pemecahan masalah.

>Mengemukakan data agar dapat memodifikasi rancana perawatan bila diperlukan.

          Beberapa kategori tindakan survailence

-          Adanya tanda-tanda vital

-          Melakukan pengecekan neurologis.

-          Mengumpulkan dan memeriksa kencing.

-          Memonitor gula darah.

-          Memeriksa sampel darah arteri dan melakukan interpretasi.

-          Memeriksa fisik : hepar, ginjal, paru.

-          Mengamati psikososial (perilaku, pola komunikasi)

-          Mengamati pernapasan

-          Mengamati tingkat pertumbuhan dan perkembangan balita.

-          Mengamati intake dan out put

                       |

                      V

                   Erat Hubungannya Dengan Perkiraan & Penilaian Kondisi Pasien

KOMPONEN PENTING DALAM DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

Dokumentasi implementasi dapat menjelaskan

              |

             V

      WHY

Mengapa hal tersebut dilakukan - > harus dengan fakta yang jelas dari perkiraan atau penilaian pasien yang telah didokumentasikan.

     WHAT

Apa yang dilakukan memerlukan penjelasan yang tepat dan rinci - > menyangkut terapi/ instruksi.

     WHEN

Kapan tindakan dilakukan - > waktu sangat penting sebagai dasar pelaksanaan & mengevaluasi keefektifan intervensi.

     WHO

Siapa saja yang melakukan intervensi harus selalu dicatat - > tandatangan dapat dijadikan bukti tanggung jawabnya.

      HOW

Bagaimana caranya suatu intervensi dapat diselesaikan 

          IMPLEMENTASI YANG MEMERLUKAN PENDOKUMENTASIAN KHUSUS

@ Prosedur invasif

    Suatu tindakan dengan memasukkan alat kesehatan kedalam tubuh pasien. Tindakan ini memerlukan iptek yang tinggi. Peningkatan pengatahuan diperlukan untuk meningkatkan tanggung jawabnya.

   Tindakan bisa membawa resiko yang tinggi dan komplikasinya sehingga dibutuhkan informed consent sebelum tindakan dilakukan.

@ Pendidikan kesehatan kepada Klien

    Perawat mempunyai peranan penting dalam mengenal kebutuhan belajar pasien. Dan melakukan pendidikan kesehatan secara terus menerus untuk merubah sikap dan perilaku klien.

             METODE PENCATATAN IMPLEMENTASI

1. NURSING NOTES ( CATATAN PERAWAT)

            Semua implementasi (direncanakan/tidak) harus terdukumentasi.

      B. MEDICATION SHEETS (DAFTAR OBAT)

           Perawat harus mendokumentasikan secara tepat semua obat yang telah diberikan dan

           reaksinya.

       C.FLOW CHARTS (DATA GRAFIK)

Perawat membuat laporannya dalam bentuk grafik

            (suhu, nadi, tensi dsb)

      D.PATIEN EDUCATION FORM (FORMAT PENYULUHAN PASIEN)

BEBERAPA PETUNJUK DALAM MELAKUKAN PENCATATAN IMPLEMENTASI

1. Pergunakan kata kerja
2. Identifikasi peralatan yang digunakan secara benar.
3. Mencakup keamanan, kenyamanan, dan pengawasan terhadap infeksi.
4. Modifikasi lingkungan
5. Memodifikasi waktu, lamanya dan orang-orang yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan intervensi.
6. Mencatat semua keinginan pasien, instruksi yang diberikan kepada pasien/pihak lain yang berkepentingan.
7. Mencatat semua informasi yang diberikan kepada pasien.
8. Mengikuti aturan setempat, pedoman yang ada, kebijakan dan prosedur.

                                               EVALUASI KEPERAWATAN

l  Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan dengan mengidentifikasi sejauh mana diagnosa keperawatan, intervensi dan implementasi sudah berhasil dicapai.(Ignatavicius & Bayner, 1991)

l  Sebagai sesuatu yang direncanakan, perbandingan yang sistematis antara status kesehatan dan outcome.(Griffith & christensen,1982)

    FUNGSI EVALUASI

l  Menentukan perkembangan kesehatan pasien

l  Menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas asuhan keperawatan.

l  Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

l  Sebagai umpan balik untuk memperbaiki proses keperawatan

l  Menunjang tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan keperawatan.

      Tujuan evaluasi

l  Mengakhiri rencana tindakankeperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)

l  Memodifikasi tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)

l  Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

     Tahap proses evaluasi

1. Mengukur pencapaian tujuan

l  Kognitif

l  Affektif

l  Psikomotor

l  Perubahan fungsi tubuh dan gelaja.

2. Menentukan keputusan  pada tahap evaluasi dg Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan.

l  Tujuan tercapai seluruhnya

l  Tujuan tercapai sebagian.

l  Tujuan tidak tercapai.

         KOMPONEN EVALUASI
         (PINNELL & Meneses, 1986)

1. Menentukan kriteria, standart dan pertanyaan evaluasi.
2. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.
3. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standart.
4. merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
5. Melaksanakan hasil dan berdasarkan kesimpulan

1.      Menentukan kiteria, standatr dan pertanyaan evaluasi

Kriteria

   kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pegumpulan data dan sebagai penentu kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil adalah standart yang yang menjelaskan respon atau hasil dari rencana tindakan keperawatan.

     Standart praktik

    Standart digunakan untuk menilai praktik keperawatan secara luas. Standart menyatakan apa yang harus dilaksanakan dan digunakan sebagai suatu model untuk kualitas playanan. Standart harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini.

     Evaluative Questions

Digunakan sebagai dasar mengevaluasi kualitas pelayanan dan respon klien terhadap tindakan pelaksanaan.

2.      Pengumpulan data mengenai situasi saat ini :

Perawat profesional yang pertama mengkaji data klien dan menyusun rencana adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan.

3.      Menganalisa dan membandingkan kriteria & standart

Perawat memerlukan ketrampilan dan berpikir kritis dalam menyelesaikan masalah klien dan menentukan keputusan klinik dengan membandingkan data eveluasi dengan kriteria dan standart yang ada dan mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin bisa berpengaruh.

4.      Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

Pada tahap ini perawat perlu menyimpulkan efektifitas semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Menentukan suatu kesimpulan terhadap semua diagnosa keperawatan yang telah dilakukan intervensi.

5.      Melaksanakan tindakan  berdasarkan kesimpulan.

Perawat melaksanakan tindakan berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan.

                                     DOKUMENTASI

-          Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau  belum dicapai pada catatan medik.

-          Perlu digunakan istilah yang tepat untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan keperawatan lebih lanjut.

                                         JENIS EVALUASI

l  Evaluasi  Formatif

Hasil observasi dari analisa perawat terhadap respon klien segera, pada saat dan segera setalah intervensi keperawatan

l  Evaluasi Sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan pada tujuan.

                 KRITERIA PENULISAN EVALUASI
                        DAPAT MENGUNAKAN:

l  SOAP (subjektif, objektif, analisa/essesment  dan plan)

l  SOAPIE (SOAP intervensi, evaluasi)

l  SOAPIER (SOAPIE, Revisi)

l  PIE (PROBLEM, INTERVENTION, EVALIATION)

                   KRITERIA EVALUASI

l  Evaluasi harus sistematis dan berkelanjutan

l  Respon klien terhadap tindakan harus didokumentasikan.

l  Penilaian terhadap efektifitas tindakan yang dilakukan dan dihubungkan dengan hasil yang dicapai.

l  Data yang berkelanjutan digunakan untuk melakukan revisi diagnosa, tujuan, dan rencana jika diperlukan.

l  Perubahan/ revisi diagnosa tujuan dan rencana harus didokumentasikan.

l  Komponen yang harus dievaluasi : klien, keluarga, pemberi pelayanan kesehatan.